Patient Ansvarsaftale

Ved at overgive denne konsultationsform forsikrer jeg, at jeg i sandhed er/har:

1. Jeg er voksen og fornuftig og mindst 18 år.


2. Jeg må lovligt tage den medicin i mit land, som jeg anmoder om.


3. Jeg, patienten, har for nyligt fået en lavet en rimelig og ordentlig fysisk undersøgelse. Jeg har fået min medicinske historie evalueret af en lokal læge, som er ledig og som jeg vil kontakte, hvis ekstra undersøgelser bliver nødvendige i tilfælde af mulige komplikationer eller spørgsmål. Jeg ved også, at jeg kan kontakte lægen og apoteket, og jeg vil sende en email til doctor@121doc.com for at arrangere, at lægen ringer tilbage til mig.


4. Jeg er blevet fuldt informeret af trænet sundhedspersonale, og jeg forstår risikoen, fordelene og mulige bivirkninger for den medicin, jeg anmoder om at få. Jeg har læst skrevne eller internet materialer omkring denne medicin, inklusiv de sider og links der tilbyder dybdegående materiale.


5. Jeg forsikrer også, at jeg tidligere har brugt den medicin, jeg anmoder om, på sikker vis, under en læges opsyn, eller er blevet rådet til (af min egen læge), at medicinen ikke er dårlig for mig og passer til mine personlige medicinske behov.


6. Jeg anmoder udelukkende om at få medicinen for mit eget og kun mit eget medicinske behov. Jeg vil ikke videregive medicinen til andre.


7. Jeg anmoder om, at en UK eller EU læge kun arbejder sammen med min egen læge, og ikke erstatter min egen læge, når min anmodning om medicin bliver gennemgået. Jeg anmoder også om, at lægen gør det muligt at hente medicinen på apoteket.


8. Jeg forsikrer, at jeg kun beder om medicin i nødvendighed, og ikke fordi jeg vil opbygge et allerede fint lager.


9. Jeg vil kontakte min læge med det samme, hvis undersøgelse bliver nødvendig i tilfælde af komplikationer eller bekymring relateret til den anmodede medicin.


10. Jeg lover, at jeg ikke vil tage andre former for medicin uden godkendelse fra min apoteker. Jeg vil informere ham/hende om alle de former for medicin, jeg tager – inklusiv den jeg bestiller her.


11. Jeg lover at tage mit blodtryk mindst hver 14. dag. Hvis mit blodtryk er over 140/90 (enten er det øverste nummer højere end 140 eller det nederste højere end 90), lover jeg at stoppe med medicinen med det samme.


12. Jeg må ifølge loven bruge det kreditkort, der vil blive brugt, hvis min anmodning bliver godkendt og behandlet.


13. Jeg forsikrer, at jeg har svaret og vil svare sandt på alle spørgsmål for min egen sikkerheds skyld, præcis som jeg ville hos min egen læge. Jeg har gennemgået og oplyst alle informationer omkring min sundheds og medicinske historie, der er eller kan være relevante i min anmodning om denne medicin.


14. Jeg er klar over, at der risici såvel som fordele ved al slags medicin. Jeg er blevet fuldt informeret om alle de mulige effekter, risici og fordele ved denne medicin. Jeg forsikrer, at jeg tidligere og for nyligt er blevet undersøgt ordentligt, og har fået rigelig information og tilstrækkelig forstår det samme eller mere, som hvis denne konsultation havde foregået hos min egen lokale læge i et fysisk kontormiljø.